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An

Niedersächsisches Landesamt für Soziales, Jugend und Familie Landesjugendamt -Kostenerstattung- Postfach 203 30002 Hannover

ANTRAG

Kostenerstattung gemäß § 89 SGB VIII für

Name	Vorname
Geburtsdatum	Geburtsort, -land

Jugendhilfe

Für o. G. wurde erstmals Jugendhilfe gewährt am	in Form von
☐	§ 42a SGB VIII Vorläufige Inobhutnahme ab
Nachweis: Inhobhutnahmeverfügung (kein Formerfordernis)
ggfs. Ende der Inobhutnahme:	Rechnung ist beigefügt	☐
☐	§ 42 SGB VIII Inobhutnahme ab
Nachweis: Inhobhutnahmeverfügung (kein Formerfordernis)
Unterrichtung des Familiengerichtes am
Nachweis: Kopie des Schreibens an das Familiengericht
ggfs. Ende der Inobhutnahme:	Rechnung ist beigefügt	☐
☐	Hilfe zur Erziehung gem. § 27 i. V. m.
ab
ggfs. Ende der Hilfe:	Rechnung ist beigefügt	☐
☐	Hilfe für junge Volljährige gem. § 41 i. V. m.
ab
ggfs. Ende der Hilfe:	Rechnung ist beigefügt	☐
☐	Der Hilfeplan ist beigefügt.
☐	Ein Hilfeplangespräch hat stattgefunden; das Hilfeplanverfahren wird regelmäßig durchgeführt.
☐	Hilfe für Sonstiges:

.

Einreise

Die Einreise wurde
☐	am	(Grenzübertritt) amtlich festgelegt,
Nachweis ist beigefügt (Protokoll der Bundespolizei o.ä.)
☐	nicht amtlich festgestellt. Die erstmalige Feststellung des Aufenthaltes im Inland
erfolgte am
Nachweis siehe Anlage	☐	Auskunft Ausländerzentralregister
☐	Auskunft Ausländerbehörde
☐	Auskunft Einwohnermeldeamt
☐	Auskunft Polizei
☐	Auskunft Sozialamt
☐	Sonstiges
☐	nicht amtlich festgestellt. Es erfolgte keine Feststellung des Aufenthaltes im Inland.
Erstmalige Vorsprache bei dem Jugendamt
am
Nachweis siehe Anlage (Niederschrift / Aktenvermerk o.ä.) vom

Örtliche Zuständigkeit

Die örtliche Zuständigkeit während der Jugendhilfegewährung leitet sich ab
☐	aus dem tatsächlichen Aufenthalt gemäß §	Text
☐	aus der Zuweisungsentscheidung (beigefügt)
☐	durch freiwillige Zuständigkeitsübernahme/ Familienzusammenführung

Kostenerstattungspflichtiger Träger

Die örtliche Zuständigkeit des Landes/ überörtlichen Trägers: Landesjugendamt Niedersachsen
ergibt sich aus
☐	§ 89 d Abs. 1 SGB VIII (Geburt im Ausland)
☐	§ 89 d Abs. 2 SGB VIII (Geburt im Inland)
Nachweis: Ausfertigung Geburtsurkunde

Zusätzliche Erläuterungen

Im Auftrag

(Unterschrift)