Heil- und Krankenbehandlung nach §§ 10 ff Bundesversorgungsgesetz (BVG)

Vorlesen

und den Gesetzen, die das BVG für anwendbar erklären

I. Heilbehandlung für Beschädigte/ Schwerbeschädigte (§ 10 Abs. 1 und 2 BVG)

Beschädigten wird Heilbehandlung für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind, gewährt (§ 10 Abs. 1 BVG).
Schwerbeschädigten (GdS mindestens 50 v. H.) wird Heilbehandlung auch für Gesundheitsstörungen, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind, gewährt (§ 10 Abs. 2 BVG), sofern keine Ausschlussgründe im Sinne des § 10 Abs. 7 BVG vorliegen (siehe 3.).
Ausschlussgründe im Sinne des § 10 Abs. 7 BVG:

Einkommen des Berechtigten oder Leistungsempfängers übersteigt die Jahresarbeitsentgeltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung (2023 = 5.500,00 Euro mtl.)
Befreiungsantrag von der Krankenversicherungspflicht nach dem 31.12.1982 gestellt
Entsprechende Leistungspflicht eines anderen Sozialversicherungsträgers (z. B. gesetzliche Krankenkasse u. ä.)
Anspruch auf entsprechende Leistungen aus einem Vertrag (ausgenommen Ansprüche aus privater Kranken- oder Unfallversicherung)
Sicherstellung durch ein anderes Gesetz (z. B. Berufsgenossenschaft)

Der Anspruch auf Heilbehandlung nach § 10 Abs. 1 BVG für die anerkannten Schädigungsfolgen wird hiervon nicht berührt.

II. Umfang der Heilbehandlung

1. Der Heilbehandlungsanspruch umfasst nach § 11 Abs. 1 Satz 1 BVG

ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln
Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillen und Kontaktlinsen
Versorgung mit Zahnersatz
Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung)
Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung
häusliche Krankenpflege
Versorgung mit Hilfsmitteln
Belastungserprobung und Arbeitstherapie
nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
Psychotherapie als ärztliche u. psychotherapeutische Behandlung und Soziotherapie

2. Des Weiteren umfasst der Heilbehandlungsanspruch

Stationäre Behandlungen in einer Kureinrichtung (Badekur) (§ 11 Abs. 2 BVG)
Versehrtenleibesübungen in Übungsgruppen (§ 10 Abs. 3 BVG)
Versorgungskrankengeld als Lohnersatzleistung bei Arbeitsunfähigkeit (§§ 16 – 16 f BVG)
Entrichtung der Beiträge zur gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung für Zeiten des Bezugs von Versorgungskrankengeld (§ 22 BVG).
Haushaltshilfe (§ 11 Abs. 4 BVG)
Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 10 Abs. 6 BVG)
Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§ 11 Abs. 5 BVG)
Ersatzleistungen in Ergänzung der Versorgung mit Hilfsmitteln (z. B. Zuschüsse zu Motorfahrzeugen/ § 11 Abs. 3 BVG)
Meldung zur sozialen Pflegeversicherung und Übernahme der Beiträge, falls kein versicherungsrechtlicher (gesetzlich oder privat) Pflegeversicherungsanspruch besteht
Reisekosten, wenn die Heilbehandlung oder Badekur durch die Verwaltungsbehörde (LS-Außenstelle) durchgeführt wird (§ 24 BVG)

III. Krankenbehandlung für Angehörige und Hinterbliebene (§ 10 Abs. 4 BVG)

1. Krankenbehandlung wird nach § 10 Abs. 4 BVG gewährt

Schwerbeschädigten (=Leistungsberechtigte) für den Ehegatten oder Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) und die Kinder sowie für sonstige Angehörige (häusliche Gemeinschaft, überwiegender Unterhalt) (=Leistungsempfänger)
Pflegezulageempfänger (=Leistungsberechtigter) für ihre Pflegeperson (=Leistungsempfänger)
Witwen, Waisen und versorgungsberechtigte Eltern (=Leistungsberechtigte)

Hinzu kommt für bestimmte Personenkreise der Krankenbehandlungsanspruch nach § 10 Abs. 5 BVG, sofern der Berechtigte an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnimmt.

2. Der Umfang des Krankenbehandlungsanspruchs entspricht im Wesentlichen dem der Heilbehandlung (§ 12 Abs. 1 i. V. m. § 11 Abs. 1 BVG, siehe II.). Die wichtigsten Unterschiede:

Kein Sachleistungsanspruch Zahnersatz, sondern lediglich Zuschuss in Höhe von 80 v. H. der notwendigen Kosten (§ 12 Abs. 1 i. V. m. Abs. 2 BVG)
Badekuren nur für Pflegepersonen eines Pflegezulageempfängers (§ 12 Abs. 3 BVG)
Kein Anspruch auf Versehrtenleibesübungen und Ersatzleistungen

3. Der Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 10 Abs. 4 und 5 BVG ist ebenso wie der Heilbehandlungsanspruch nach § 10 Abs. 2 BVG ausgeschlossen, wenn ein Ausschlussgrund im Sinne des § 10 Abs. 7 BVG vorliegt (siehe Ausführungen zu I.3.).

IV. Heilbehandlung in besonderen Fällen (§ 82 SVG, § 48 ZDG)

Wird ein Anspruch auf Heilbehandlung nach § 82 Abs. 1 Soldatenversorgungsgesetz (SVG) oder § 48 Zivildienstgesetz (ZDG) anerkannt, sind hinsichtlich des Leistungsumfangs die §§ 10 Abs. 1 und 3, 11, 11a und 13 bis 24 a BVG entsprechend anzuwenden. Für Versorgungskrankengeld gelten Sonderregelungen (§ 83 SVG, § 49 ZDG).
Die Leistungen werden für die Dauer von drei Jahren nach Beendigung des Wehr- bzw. Zivildienstes gewährt. Die Verlängerung des Zeitraums ist in besonderen Fällen mit Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales möglich (§ 82 Abs. 2 SVG, § 48 Abs. 2 ZDG).
Der Heilbehandlungsanspruch nach diesen Vorschriften ist ausgeschlossen, wenn und soweit ein Ausschlussgrund im Sinne des § 82 Abs. 3 SVG bzw. § 48 Abs. 3 ZDG vorliegt. Die Ausschlussgründe sind im Wesentlichen mit § 10 Abs. 7 BVG identisch (siehe I.3.).

V. Wichtige Grundsätze der Heil- und Krankenbehandlung

Sachleistungsprinzip (bzw. Grenzen des Sachleistungsprinzips)
Nach § 18 Abs. 1 Satz 1 BVG werden die Leistungen der Heil- und Krankenbehandlung als Sachleistungen erbracht, soweit sich aus dem BVG nichts anderes ergibt. Das bedeutet, dass von Ärzten, Apothekern und Behandlern in der Regel keine Zuzahlungen (z. B. zu Arznei- oder Heilmitteln) bzw. Eigenbeteiligungen (z. B. zu stationären Behandlungen, Praxisgebühr) erhoben werden dürfen.

Hinsichtlich des Leistungsumfangs (der Sachleistung) gelten grundsätzlich die Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung (Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – SGB V), soweit das BVG nichts anderes bestimmt (§ 11 Abs. 1 Satz 2 BVG). Auch haben Ärzte und sonstige Behandler nur auf die für Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen zu zahlende Vergütung Anspruch (§ 18 c Abs. 4 BVG).

Grenzen des Sachleistungsprinzips: Soweit nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung für bestimmte Leistungen Festbeträge festgesetzt sind, gelten diese Festbeträge in der Regel auch im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung (z. B. Festbeträge nach §§ 35, 36 SGB V für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel). Die Sachleistung gilt dann aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 11 Abs. 1 Satz 2 BVG i. V. m. § 12 Abs. 1 SGB V) durch den Festbetrag als erbracht. Abgesehen von wenigen Ausnahmen sind die den Festbetrag übersteigenden Mehrkosten, was z. B. häufig bei Hörgeräten der Fall ist, durch den Berechtigten selbst zu tragen!

Achtung: Das Sachleistungsprinzip erfordert, dass Maßnahmen der Heil- und Krankenbehandlung grundsätzlich vor Durchführung beantragt werden müssen und vor allen Dingen nicht selbst, sprich privatärztlich durchgeführt werden dürfen!!!

Wird die Heil- oder Krankenbehandlung dennoch selbst durchgeführt, können die Kosten nur dann in angemessenem Umfang erstattet werden, wenn unvermeidbare Umstände die Inanspruchnahme der Krankenkasse oder Verwaltungsbehörde (LS-Außenstelle) unmöglich machten (§ 18 Abs. 4 BVG).
Antragstellung/Zuständigkeit
Folgende Leistungen werden nach § 18 c Abs. 1 Satz 2 BVG unmittelbar durch die Verwaltungsbehörde (zuständige LS-Außenstelle) erbracht und sind dort zu beantragen:

Zahnersatz, Hilfsmittel, Bewegungstherapie, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung, Arbeitstherapie, Badekuren nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs.3, Ersatzleistungen, Versehrtenleibesübungen.

Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang, dass für die Gewährung von Hilfsmitteln und Ersatzleistungen (= Orthopädische Versorgung) ämterübergreifend die "Orthopädische Versorgungsstelle" bei der LS-Außenstelle Hannover (Tel. 0511-89701-0) zuständig ist.

Die Versehrtenleibesübungen werden vom Behinderten-Sportverband Niedersachsen e. V., Ferdinand-Wilhelm-Fricke-Weg 10, 30169 Hannover (Tel. 0511-12685103) erbracht (Internet:www.bsn-ev.de).

Die übrigen Leistungen werden von den Krankenkassen für die Versorgungsverwaltung erbracht (§ 18 c Abs. 1 Satz 3 BVG). Zuständig ist bei Berechtigten, die Mitglied einer Krankenkasse sind, und bei Berechtigten und Leistungsempfängern, die Familienangehöriger eines Kassenmitglieds sind, diese Krankenkasse, ansonsten die für den Wohnort zuständige Allgemeine Ortskrankenkasse (§ 18 c Abs. 2 BVG).
Auskunft und Beratung
Der Gesetzgeber hat vielfältige Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation eingeräumt. Im Bedarfsfall stehen Ihnen die LS-Außenstellen und die zuständigen Krankenkassen zur umfassenden Beratung zur Verfügung.

Sollten Sie Zweifel am Bestehen von Leistungsansprüchen oder bei Fragen der Zuständigkeit haben, sollten Sie sich auf jeden Fall vor Durchführung der geplanten Behandlungsmaßnahmen mit der LS-Außenstelle oder der Krankenkasse zwecks Klärung in Verbindung setzen (siehe Erläuterungen zum Sachleistungsprinzip).

VI. Gesetze, die das BVG und damit auch die Vorschriften der §§ 10 ff BVG für anwendbar erklären

Opferentschädigungsgesetz (§ 1 OEG), Soldatenversorgungsgesetz (§ 80 SVG), Zivildienstgesetz (§ 47 ZDG), Häftlingshilfegesetz (§ 4 HHG), Infektionsschutzgesetz (§ 60 IfSG), Strafrechtliches Rehabilitierungsgesetz (§ 21 StrRehaG), Verwaltungsrechtliches Rehabilitierungsgesetz (§ 3 VwRehaG)

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